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Leucemias conceptos generales
Leucemias conceptos generales

“Este material es de carácter educativo e informativo únicamente, no sustituye ni reemplaza la consulta médica, y en ningún caso deberá tomarse como consejo, tratamiento o indicación médica. Ante cualquier duda deberá consultar siempre con su médico tratante.”

La sangre es quizás el elemento de nuestro organismo con mayor poder simbólico. Reconocida a través de la historia como un equivalente de la vida, la primera mención escrita aparece en el Génesis al ser interpelado Caín por Dios quien le dice que “la sangre de tu hermano clama desde la tierra”. En el lenguaje cotidiano resulta muy familiar su lazo con metáforas sobre lo sagrado, lo mortal, lo vital. Muchas frases lo ilustran y, a título de insuficiente ejemplo, se puede enumerar pacto de sangre, hermanos de sangre, sangre derramada, mala sangre, sangre ardiente, sediento de sangre.  Una pelea es sangrienta, una persona sanguinaria, una contextura sanguínea, la aristocracia tiene sangre real o azul, alguien tranquilo tiene sangre de horchata, la cólera hace hervir la sangre, los juramentos más sagrados se firman con sangre, al igual que el contrato con el diablo y finalmente, Churchill le ofreció a su pueblo sangre, sudor y lágrimas para vencer al enemigo. 

Pocos saben que los elementos esenciales de la sangre se forman en un sitio acaso impensado, en el interior de los huesos. Allí, en la médula ósea, y con misteriosa eficiencia, millones de células se forman a diario, a partir de unas pocas que se han llamado células progenitoras. Acaso nuestra lengua latina le ha dado el nombre de células madre por su capacidad de crear un elevado número de distintas progenies, y en nuestro modo de pensar, esa capacidad tiene una connotación femenina y consecuentemente, materna. Por otra parte, el sustantivo célula en castellano es femenino, y es así como una célula progenitora será, entonces, una célula madre.  En definitiva, son las células madre de la médula ósea, en pequeña cantidad, quienes forman todos los elementos que circulan en ese fluido escarlata, tan mencionado por los poetas, y cuyo color es dado por la hemoglobina cargada de hierro de los glóbulos rojos. 

Cuando las células madre enferman y adquieren un comportamiento anómalo, surgen distintas enfermedades neoplásicas entre las que se encuentran las leucemias. Existe una suerte de  línea divisoria entre los especialistas que tratan tumores de distintos órganos, como mama, colon, pulmón con respecto a quienes se ocupan de las neoplasias hematológicas. Se suele decir que los oncólogos se ocupan de los tumores sólidos. Por otro lado, las enfermedades neoplásicas de las células madre de la médula ósea, incluyendo las leucemias, mielodisplasias, mielomas, linfomas, y los síndromes mieloproliferativos, son estudiadas y tratadas por especialistas del campo de la oncohematología, médicos hematólogos. 

Dentro de las enfermedades oncohematológicas, las leucemias ocupan un lugar de gran interés. Se reconocen variedades crónicas, como la leucemia mieloide crónica, y la leucemia linfocítica crónica. Las variedades agudas en realidad corresponden a un número elevado de entidades que globalmente se agrupan como leucemias linfoblásticas agudas -la enfermedad neoplásica más frecuente de los niños-, y las leucemias mieloides agudas. 

Gracias a los progresos en leucemias se han comprendido mecanismos que tienen que ver con la adquisición de comportamientos malignos de las células.  Uno de los hitos claves de la investigación de la oncología del siglo XX se encuentra representado por el reconocimiento de que una alteración genética es la responsable de una leucemia – la leucemia mieloide crónica- y esa alteración se traduce en la aparición de un oncogen anormal. Hace poco más de veinte años se desarrolló un medicamento que apunta a esa alteración lo que ha modificado sustancialmente la vida de los pacientes que la padecen, posibilitando una vida normal en la mayoría de los casos. De modo similar, otra leucemia, la leucemia promielocítica aguda que previamente se consideraba muy grave, vio cambiar su pronóstico luego de conocerse también la alteración genética que la generaba, y consecuentemente la respuesta a agentes que actuaban específicamente sobre ello. 

Las leucemias tienen muy variadas formas de expresarse en las personas. Básicamente los signos y los síntomas responden a la insuficiente función de las células de la sangre, o al exceso de elementos anómalos que circulan, llamados genéricamente blastos leucémicos, es decir, las células malignas. En las leucemias agudas, cuando hay un aumento desmedido de células malignas, se producen situaciones de riesgo porque ocasionan daños en órganos, o pueden infiltrar incluso el sistema nervioso central, sobre todo en el caso de la leucemia linfoblástica aguda. Las manifestaciones por funcionamiento deficiente al infiltrar la médula ósea productiva podrían generar trastornos de la coagulación, hemorragias severas, y, debido a la falta de defensas, infecciones potencialmente muy graves. 

Las leucemias se diagnostican por las alteraciones que se observan en el hemograma. Estas alteraciones podrían incluir  anemia, descenso de las plaquetas -unos fragmentos de células que sirven para que la sangre coagule- y la aparición de células anormales que se detectan en el hemograma. Luego de ese estudio inicial, el siguiente paso consiste en realizar un examen de la médula ósea, a través de una punción de un hueso de la cadera o el esternón. Con esta punción se extrae una muestra del líquido de la médula ósea y del hueso y se realizan estudios microscópicos para determinar las poblaciones anormales con una metodología conocida como citometría de flujo.  A su vez, con técnicas de estudios cromosómicos y de biología molecular se establecen las alteraciones con el fin de orientar el  tratamiento y brindar un pronóstico específico a cada variedad.

Ha habido enormes avances en el tratamiento de las leucemias. En relación a las leucemias agudas, podría ser necesario que los pacientes se internen en áreas de los hospitales especialmente cuidadosas en el aislamiento y medidas de control de infecciones. La leucemia linfoblástica aguda infantil, hoy en día es una enfermedad curable en una proporción elevada de los casos, y sólo con quimioterapia convencional. Esta leucemia tiene un carácter más complejo en el caso de los adultos, pero igualmente podría haber resultados favorables. Por otra parte, las leucemias mieloides agudas y las mielodisplasias son más frecuentes en personas mayores; por esa razón es difícil iniciar tratamientos agresivos de quimioterapia, pero en aquellos pacientes que tienen buen estado clínico, o son menores de 70-75 años, también los tratamientos de quimioterapia han mostrado resultados favorables. En algunos casos, de acuerdo con los factores pronósticos podría indicarse un trasplante de médula ósea, o como se lo llama actualmente, trasplante hematopoyético. Por tratarse de enfermedades muy complejas es trascendente que los pacientes se internen en instituciones con experiencia y equipos en los que es relevante el lugar de la enfermería especializada.

Las leucemias crónicas tienen tratamientos que permiten en muchos casos una vida de muy buena calidad, y que los mismos se hagan en forma ambulatoria. Las drogas que se emplean han evolucionado con el desarrollo de la quimioterapia, nuevas moléculas y la inmunoterapia. 

Es difícil predecir el futuro, pero alienta saber que hay gran cantidad de grupos que investigan para, eventualmente, descubrir tratamientos más eficientes y menos tóxicos. En los últimos años se desarrollaron anticuerpos monoclonales dirigidos contra blancos específicos leucémicos, es decir, drogas que actúan selectivamente en pasos del desarrollo leucémico, manipulaciones celulares en las que se reprograman las células de la vigilancia antineoplásica, y junto a mejores tratamientos de soporte, antibióticos más eficaces y técnicas transfusionales racionales, es más fácil mantenerse en el período crítico de defensas muy bajas. Estos avances fundamentan la ilusión de poder curar a una fracción cada vez mayor de pacientes, lo que hace unos años era impensado. Las expectativas son grandes, y el camino, si bien arduo,  será intensamente explorado.

Referencias

Orkin SH, Rossmann MP, Chute JP. Hematopoietic Stem Cell Biology. En Hematology: Basic Principles and Practice. Hofmann, Siberstein Benz edit. Elsevier publishing. 2018.  Orkin SH, Rossmann MP, Chute JP. Hematopoietic Stem Cell Biology. En Hematology: Basic Principles and Practice. Hofmann, Siberstein Benz edit. Elsevier publishing. 2018.

Chronic Myeloid Leukemia: A Model Disease of the Past, Present and Future. Minciacchi VR, Kumar R, Krause DS. Cells. 2021 Jan 10;10( 1):117.

The History of the Chemo-Free Model in the Treatment of Acute Promyelocytic Leukemia. Zhu HH. Front Oncol. 2020 Nov 16;10:592996.

RB Walter, M Othus, G Borthakur, et al.: Prediction of early death after induction therapy for newly diagnosed acute myeloid leukemia with pretreatment risk scores: a novel paradigm for treatment assignment. J Clin Oncol. 29:4417 2011.

EJ Freireich, PH Wiernik, DP Steensma: The leukemias: a half-century of discovery. J Clin Oncol. 32:3463 2014.