Este material es de carácter educativo e informativo únicamente, no sustituye ni reemplaza la consulta médica, y en ningún caso deberá tomarse como consejo, tratamiento o indicación médica. Ante cualquier duda deberá consultar siempre con su médico tratante.
La elección del tratamiento para las personas que padecen cáncer de pulmón se basa en una serie de determinantes clínicos y de los biomarcadores moleculares o inmunológicos que permiten adecuar el mejor esquema a seguir. Los pacientes y sus familiares necesitan conocer algunos aspectos importantes a la hora de abordar un tratamiento, que se apoyan en las respuestas a tres preguntas:
1) ¿Cuál es el diagnóstico?
2) ¿Dónde está localizada la enfermedad o cuál es el estadio de presentación?
3) ¿Qué opciones de tratamiento deben ofrecerse al paciente?
Diagnóstico y estudio de biomarcadores
El diagnóstico de cáncer de pulmón se realiza en base a una biopsia que puede ser obtenida del tumor del pulmón, de los ganglios en el mediastino o en otras áreas del cuerpo, y/o de algún sitio donde la enfermedad haya migrado, fuera del pulmón. Este estudio es fundamental ya que, luego del análisis de un equipo de médicos especialistas en anatomía patológica, se podrá determinar qué tipo de cáncer es y, específicamente, el subtipo.
Las biopsias incluyen tinciones para ver las células del tumor y la inmunomarcación para determinar qué proteínas están presentes en las células y orientar a un subtipo histológico. De ser necesario, se solicitarán estudios de biología molecular y otras determinaciones, llamados “biomarcadores”.
En base a la biopsia se puede determinar rápidamente si el cáncer de pulmón es de células no pequeñas o pequeñas, algo relevante porque el abordaje y tratamiento será distinto.
Dentro del cáncer de pulmón de células no pequeñas, existen diferentes subtipos histológicos que también tienen implicancias en la elección del tratamiento: adenocarcinoma de pulmón, carcinoma escamoso de pulmón, carcinoma de células grandes, y otros menos frecuentes.
El estudio de biomarcadores se realiza principalmente en los subtipos “no escamosos”, como el adenocarcinoma y también el carcinoma escamoso en personas que presentan enfermedad localmente avanzada o con compromiso fuera del pulmón.
El objetivo es investigar el ADN del tumor (parte de las células tumorales con información genética de la enfermedad) y/o la expresión de algunas proteínas que este presenta.
Las células de cáncer de pulmón pueden tener algunas alteraciones puntuales en el ADN que son determinantes para que se desarrolle y propague el cáncer. Estas modificaciones moleculares se traducen en proteínas que funcionan de manera anómala, estimulando la proliferación de las células tumorales.
La ciencia ha desarrollado fármacos específicos para inhibir proteínas que cumplen estas características y, es por ello, que se deben estudiar en pacientes con adenocarcinoma de pulmón avanzado o carcinomas de células grandes y/o en personas carcinoma escamoso avanzado, si no han fumado o son jóvenes.
Específicamente, al momento, se debe estudiar la presencia de alteraciones moleculares en los genes EGFR, BRAF, ALK y ROS1. Para los genes EGFR y BRAF, se realiza mediante el estudio del ADN con técnicas de PCR específicas. Para los ALK y ROS1, se realiza por inmunohistoquímica, que busca la expresión de las proteínas en el tumor.
Además, hay que estudiar la expresión de otra proteína (PD-L1) que puede tener implicancias en la elección del tratamiento del cáncer de células no pequeñas avanzado. Esta proteína participa en un mecanismo específico, que utiliza la célula tumoral para evadir al sistema inmunológico, de manera que las defensas no puedan atacar a las células tumorales una vez que fueron reconocidas. A mayor expresión de PD-L1 en las células tumorales, hay mayor efectividad de un tipo de tratamientos que se engloba en el término “inmunoterapia”. El estudio de PD-L1 es necesario para determinar, en aquellas personas en cuyos tumores no se encuentren alteraciones en EGFR, ALK y ROS1, la mejor opción de tratamiento.
Localización de la enfermedad o “estadio”
Identificar de manera adecuada dónde está localizada la enfermedad es importante para decidir la mejor opción de tratamiento. Las células del cáncer de pulmón pueden estar presentes solo a nivel pulmonar o migrar y extenderse en ganglios que están localizados cerca de los bronquios, en el mediastino (espacio comprendido entre ambos pulmones) o en otras áreas del cuerpo. Para ello, de acuerdo a los hallazgos iniciales, el médico solicita una serie de estudios como: tomografía computarizada, centellograma óseo o un PET-CT que, junto a una resonancia o tomografía con contraste de cerebro, permiten identificar la localización del cáncer en el cuerpo. Esto conlleva a clasificar el “estadio” de la enfermedad, que refleja el grado de compromiso y orienta de manera más precisa el tratamiento.
En base a estos estudios, se clasifica el cáncer de pulmón de células no pequeñas en tres categorías:
1) Tumores localizados (estadio I y II): cuando el tumor se localiza en el pulmón y presenta o no ganglios intrapulmonares o sobre los bronquios principales (ganglios hiliares).
2) Tumores localmente avanzados (estadio III): tumores de mayor tamaño o compromiso de ganglios que están localizados en el mediastino.
3) Enfermedad avanzada o metastásica (estadio IV): cuando hay compromiso de los dos pulmones, u otras áreas del cuerpo fuera de los pulmones.
En el caso del cáncer de pulmón de células pequeñas, la enfermedad se clasifica de dos categorías:
1) Limitada: cuando está localizada en un área del tórax que puede ser tratada en un campo de radioterapia.
2) Extendida: cuando la enfermedad se localiza en el tórax, pero no puede ser tratada en un campo de radioterapia o cuando se extiende fuera del tórax.
Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas
El tratamiento de las personas que tienen cáncer de pulmón debe ser en forma integral, teniendo en cuenta todas las esferas del paciente: física, psíquica y espiritual. Existen tratamientos que son específicamente oncológicos y otras terapias que contemplan áreas como el dolor, la falta de aire, la nutrición, el estado de ánimo, la movilidad, etc. Por ello, en esta atención médica integral, se debe conformar un equipo de trabajo multidisciplinario, con el fin de garantizar una atención médica de calidad.
El tratamiento oncológico específico se basa en múltiples variables entre las que se enumeraron las previamente mencionadas (subtipo de cáncer de células no pequeñas y, cuando corresponda, el análisis de los biomarcadores; estadio; y características clínicas del paciente).
Es de gran importancia para el tratamiento de las personas con cáncer de pulmón analizar cuál es la condición clínica en la que se encuentran. Una variable esencial a la hora de decidir un tratamiento es el estado funcional del paciente: si tiene energía para movilizarse o si presenta un compromiso clínico que resulta en cansancio, debilidad y mayor tiempo en la cama o sentado. A la hora de decidir el tratamiento, tanto el médico como el paciente y su entorno deben sopesar la relación riesgo/beneficio del mismo.
Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio localizado (Estadio I/II)
El tratamiento del cáncer de pulmón en estadios I y II tiene como objetivo curar la enfermedad. En estos casos, se realiza una serie de estudios que buscan evaluar el estado funcional de los pulmones y el potencial impacto de la resección de una porción del pulmón en la capacidad de respirar. El tratamiento estándar es la cirugía para remover el tejido tumoral del cuerpo. Esta intervención puede comprender un lóbulo del pulmón, un pulmón completo o, en ocasiones, un pequeño segmento del mismo. En personas cuya capacidad respiratoria no sea adecuada para una resección o que, por otras razones clínicas no sea posible realizar una cirugía, debe considerarse el uso de radioterapia estereotáxica (SBRT por sus siglas en inglés) que busca generar muerte celular en tumores pequeños, cuando no hay compromiso ganglionar. En base al tamaño del tumor, si compromete alguna estructura como la pared del tórax o si se detecta enfermedad ganglionar en el pulmón o los bronquios, se indica quimioterapia pre o pos operatoria para intentar disminuir la tasa de recurrencia de la enfermedad.
Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio localmente avanzado (Estadio III)
El tratamiento del cáncer de pulmón localmente avanzado o en estadio III se basa principalmente en la resecabilidad del tumor. Se evalúa primariamente si el cáncer es resecable, potencialmente resecable o irresecable, lo que debe ser decidido por un equipo conformado, entre otros, por cirujanos especializados en patología del tórax. También se tiene en cuenta el tamaño del tumor, el tamaño y la cantidad de grupos ganglionares afectados y si los ganglios con compromiso por la enfermedad en el mediastino se encuentran del mismo lado o del lado contralateral al tumor. Además de la resecabilidad, debe considerarse el impacto pronóstico que tienen la localización de la enfermedad a la hora de tomar decisiones.
En aquellos casos que se considere a la enfermedad como resecable, se realizará tratamiento con quimioterapia pre o posterior a la cirugía. En los casos en los que se diagnostique compromiso de ganglios mediastinales de forma incidental en un abordaje quirúrgico, tratando un cáncer que había sido clasificado como estadio I o II, se debe indicar quimioterapia luego de la cirugía.
En casos en los que se determine que el tumor no es resecable de entrada, pero si se redujera en su tamaño pudiera ser resecable (potencialmente resecable), se indicará un tratamiento con quimioterapia y luego se evaluará si, de reducirse el volumen de la enfermedad, el tumor puede ser resecado completamente. Si así fuera, se procede a la cirugía. En caso de que se evaluara que no es resecable, se prosigue a continuar el tratamiento de radioterapia junto a quimioterapia.
En aquellos casos en que la enfermedad fuera irresecable de entrada, el tratamiento consiste en combinar radioterapia con quimioterapia. En este caso, la quimioterapia tiene un efecto potenciador de la radioterapia sobre la célula tumoral y busca generar un daño tal que resulte en la muerte del mayor número de células tumorales posible. Al final del tratamiento, se debe realizar una tomografía para evaluar el grado de respuesta del tratamiento. Si el cáncer se mantuvo del mismo tamaño o se redujo, se debe considerar el uso de inmunoterapia como tratamiento de consolidación de la quimioradioterapia, ya que esta combinación podría generar beneficios significativos.
Al finalizar el tratamiento de la enfermedad localmente avanzada, se proseguirá al control clínico y tomográfico en forma regular para evaluar el estado de la enfermedad.
Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio avanzado (Estadio IV)
El objetivo de los tratamientos en estadios avanzados es mejorar la calidad de vida, prolongando la sobrevida el mayor tiempo posible. En el contexto de enfermedad avanzada, considerada como la presencia de metástasis en el otro pulmón, pleura o en otros órganos del cuerpo, para seleccionar el tratamiento se deben considerar además de los factores clínicos, la presencia o no de metástasis cerebrales y los biomarcadores. En caso de que el paciente tuviera metástasis cerebrales, con la excepción de aquellos en los que se detecten mutaciones en EGFR o rearreglos de ALK o ROS1, el tratamiento de las lesiones cerebrales con radioterapia o, en su defecto, la resección con cirugía en metástasis única, debe ser realizado previo al tratamiento del resto de las lesiones.
Esto se debe a que, en general, las medicaciones oncológicas no penetran bien a nivel cerebral y el control neurológico es de gran relevancia en el tratamiento. En pacientes que presentan alteraciones moleculares tratables en ALK, ROS1 o EGFR, se debe priorizar, de ser posible, el uso de inhibidores de quinasas específicos que tengan buena penetración a nivel cerebral. Estas drogas inhiben de forma selectiva el blanco molecular alterado. En general, son bien tolerados y no generan una caída en las defensas. Se toman en forma oral y la administración no debe ser realizada en el hospital, lo cual es muy conveniente para los pacientes. Estos tratamientos son altamente efectivos.
El tratamiento oncológico específico para los pacientes que se encuentren con buen estado funcional va a ser seleccionado en base a los biomarcadores que se estudiaron en el tejido de la biopsia o que se hayan estudiado adicionalmente mediante el análisis del plasma de la sangre, lo que llamamos biopsia líquida. En caso de detectar una alteración molecular en los genes EGFR, BRAF, ALK o ROS1, el tratamiento de elección es el uso de inhibidores de quinasas.
En pacientes en cuyos tumores no se detecten estas alteraciones, se tendrá en cuenta el valor de la expresión de la proteína PD-L1 para seleccionar el tratamiento. En aquellas personas cuyos tumores presenten una expresión de PD-L1 en el 50% de las células de la biopsia o más, se puede indicar tratamiento con inmunoterapia. En aquellos pacientes cuyos tumores tengan una expresión de PD-L1 mayor o igual al 1% en las células tumorales, también se puede indicar una combinación de dos drogas de inmunoterapia, un anticuerpo anti-CTLA4 y un inhibidor de PD-1.
En todos los pacientes, en cualquier nivel de expresión de PD-L1, sea negativo o expresión positiva en cualquier porcentaje, existen esquemas que utilizan la combinación de quimioterapia con inmunoterapia. Existen diferentes esquemas de quimioterapia e inmunoterapia combinados, incluso con el agregado de otras drogas como antiangiogénicos, que afectan los vasos sanguíneos del tumor. El tipo de esquema de tratamiento se adecúa a las necesidades del paciente, teniendo en cuenta la relación riesgo-beneficio.
Es posible que, durante el tratamiento, las células del cáncer se vuelvan resistentes a los mismos. Por ello, hay con otros tratamientos en segunda o tercera línea, de acuerdo al tipo molecular de cáncer de pulmón.
El tratamiento oncológico específico debe ser complementado con tratamientos de soporte para poder tener un abordaje integral enfocado en las necesidades del paciente. El seguimiento por un especialista en cuidados paliativos es de gran relevancia para el manejo de síntomas físicos y emocionales.
Tratamiento del cáncer de pulmón de células pequeñas
El tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas se basa, al igual que en el cáncer de pulmón de células no pequeñas, en la situación clínica del paciente y la localización de la enfermedad. Para tumores localizados, que son tratables dentro de un campo de radioterapia, el tratamiento de elección es la combinación de quimioterapia y radioterapia. Si es efectivo en reducir el tamaño tumoral, se puede ofrecer un tratamiento preventivo de radioterapia en el cerebro. Esto se llama “radioterapia profiláctica cerebral” y lo que intenta es reducir la posibilidad de desarrollo de metástasis en el cerebro.
Infrecuentemente, el cáncer de pulmón de células pequeñas es diagnosticado en fases muy tempranas. Por ejemplo, con la presencia de un nódulo o en el contexto de una cirugía para un nódulo pulmonar. En esta situación, luego del tratamiento quirúrgico, debe realizarse quimioterapia para prevenir la recurrencia de la enfermedad. Si luego de un tratamiento para enfermedad locoregional, se evidencia progresión o recurrencia de la misma, debe considerarse el tiempo que transcurrió la última dosis de quimioterapia y la progresión. En base a ello, el médico tratante considerará cuál es la mejor opción.
En el caso de enfermedad que se presenta en forma extendida, nuevamente debe considerarse la presencia o no de metástasis cerebrales. El tratamiento clásico de esta enfermedad es la quimioterapia y no hay biomarcadores disponibles en la actualidad para ofrecer terapias dirigidas. En pacientes con enfermedad cerebral controlada, con buen estado funcional y sin comorbilidades significativas, como requerimiento de corticoides, la combinación de quimioterapia con inmunoterapia mostró un beneficio en términos de sobrevida. En todas las instancias de la enfermedad, se recomienda considerar la participación en ensayos clínicos con terapias novedosas que puedan potencialmente beneficiar al paciente.
Conclusión
El tratamiento del cáncer de pulmón de células pequeñas y no pequeñas requiere de un abordaje multidisciplinario y debe ser enfocado en las necesidades del paciente. Para ello es importante realizar una evaluación completa de la situación clínica y social de la persona con cáncer, arribar a un diagnóstico por biopsia de forma rápida, con material suficiente para realizar el diagnóstico completo y, en caso de requerir, hacer el estudio de biomarcadores. Con el diagnóstico, es sumamente importante que se estadifique bien la localización de la enfermedad mediante estudios de imágenes.
Con esos datos, el equipo tratante podrá definir las mejores opciones terapéuticas en base a la extensión de la enfermedad, ofreciendo tratamientos con intención curativa en estadios precoces y control de síntomas, mejoría de calidad de vida y prolongación de vida en fases avanzadas de la enfermedad. Para ello, es necesario que la atención de la persona con cáncer sea integral, teniendo en cuenta los aspectos específicos de la oncología y los tratamientos de soporte que proveen diferentes especialidades, que son necesarias para brindarles a los pacientes un cuidado de calidad.
